大板根遊記

假日與父母妻小至大板根爬山，途中遇雨，幸避之於道旁涼亭。雨初微而忽驟，涼亭之頂蓋為鐵皮所鑄，遂隨雨而琳瑯有聲矣。避雨山中，無事可做，遂尋吾紙筆，略做繪事，第一幅稍嫌雜亂，此則為第二幅，較佳。第三幅方起數筆，余以為必出於藍矣，然則雨停日出，妻子內急，而命余急背兒女下山尋茅廁去矣！

急診夜間總醫師

     以前在當實習醫師時，當時台大外科急診晚上醫師人力就是一個外科住院醫師，加一個實習醫師兩個醫師包辦，雖然當年也有掛主治醫師，但是那個年代外科很少看到主治醫師出來處理病人。話說兩年後我當兵回來，竟然變成隨時都有主治醫師在外科急診現場，只能說時代進步，或是醫師貶值很快…呵！
      那個年代，晚上輪值外科急診的住院醫師是一個月一換，所以基本上這個月，只要是上外科急診的夜班就是遇到同一個學長，而我那個月跟到的學長是一位帥哥學長，很多年後還有上過新聞，就不提了。學長每到晚上十二點就會笑咪咪的和我說：「學弟，我現在升你為台大外科急診夜間總醫師，學長要休息了，沒事不要叫我喔！」然後他就躲到旁邊總醫師辦公室去打地舖了。我那時也很乖，竟然都自己吃下來，沒有去挖學長起來，當然也是沒有遇到太困難的病人啦！半夜病人不多，一個人慢慢搞，也是搞得完的。
      話說有天，我又從實習醫師升級為外科急診夜間總醫師，半夜十二點多送來了一位酒駕車禍的年輕男性，意識不清，臉上一道很長的撕裂傷橫貫鼻樑，腳上也有一道二、三十公分的撕裂傷，先看瞳孔沒有問題之後就丟去做腦部斷層。這時EMT大哥拿給我一袋藥，說是在病人車上找到的。英文藥名很長看不太懂，但是中文說明上寫著抗病毒藥物。在那個年代還沒有像現在這麼多抗病毒藥物，那時所有的抗病毒藥物機乎都是HIV用藥，趕快上網一查，果然如此。所以這個一個愛滋病酒駕昏迷不醒的外傷患者，後來電腦斷層看腦袋沒有出血問題，大概就是酒醉不醒吧！我先把他傷口用紗布包一包就去看其他病人了，因為第一，幫這麼長的傷口縫合是大工程，第二，幫沒有酒醒的愛滋病患縫傷口，我會怕怕。
      之後一直有病人來，我也沒空去管那位酒駕的病人，直到凌晨四、五點，總算被我搞到海清河晏，沒有病人了。我坐在護理站想想左右無事，就幫那個病人傷口把縫一縫好了。基本上病人還沒有醒，在清傷口時會哀一兩下，然後又睡過去了。再來是上麻藥，其實我有想過不上麻藥直接縫，因為上麻藥蠻容易針扎的，但是不上麻藥萬一病人痛醒，我也不想被醉漢打，所以還是在傷口打了麻藥。最後開始縫，我也不敢縫太大針，因為我麻藥上的很淺，鉤太大針等一下病人痛醒發酒瘋就慘了，反正只求至少把傷口縫上不要一直流血就好了。傷口很長，我一針一針縫完都快七點了，好在也都沒有新病人來掛號，病人也沒有酒醒，就一氣呵成縫完了，如果用連續式的縫法可能會快一點，但是傷口就會比較難看，而且我比較熟悉一針一針的縫法。縫完時聽到外面主治醫師很大聲問說是有一個愛滋病患要縫？可能是我在裡面縫太久，護士把主治CALL來了吧！主治拉開治療簾子，我向他報告縫好了，他喔了一聲又飄然而去。
      清理完器材，本來外科實習醫師早上護理師交班前都要去後面給那幾床留觀的褥瘡病人換藥的，那幾床收不上去住院，也回不了家的，想當然爾是不太好換的傷口。不過這次護士竟然在我縫合病人時默默把藥換好了，算是意外的收獲吧！

簡單與複雜

      在台大家醫科當住院醫師時，每年總是要去急診受訓幾個月。基本上內科急診就像諾曼地登陸，病人源源不絕從各路而來，而我們就像是第一線的小兵，拿著機關槍拼命掃射，然後很快就被病人淹沒。外科急診就好多了，病人是一陣一陣的，不會一直來。
      一天早上又排到外科急診，主治醫師是個年輕的美女醫師，以前沒有看過，應該是從外面新聘的吧！一早病人零零星星，近中午才多起來，突然救護車送來一個車禍外傷的年輕女性病人，來時意識不是很清楚，一隻腳呈不正常彎曲，很明顯是個骨折，好在不是開放性的。主治醫師初步看一下，先安排病人去做腦部電腦斷層，及骨折的X光，做完排除顱內出血之後請我先掃一下腹部超音波，確認是否有內出血。急診對於外傷病人是有一個FAST的固定掃法了，前面掃是沒什麼問題，但是掃到恥骨上界面時發現怎麼有個東西在畫面上跳阿跳的，再看一下畫面的上下左右，發現是在子宮裡，以我去婦產科學習的經驗，這是個約八週大小的胚胎。因為病人意識不是很清楚，是警察陪送來的，也沒辦法問到這方面的病史，放射線檢查就都做下去了，也沒辦法了。當然這個馬上報告主治醫師，她對婦產科相關的超音波比我還不熟，就再會診婦產科醫師確認。
      因為骨折要開刀，有請警察去聯絡家屬來簽同意書。他們大概從電話資料聯絡到病人老公，老公到場後，因為他是唯一在場的親屬，我們和他講了一下目前的病況和預計的治療，當然不免也提到他老婆懷孕的事。沒想到她老公一聽大驚說：「我已經半年沒有碰她了，你們說她懷孕了，這是怎麼回事？」我和主治聽到對看一眼，主治推說她也不太會看，無法確認，等一下請婦產科醫師說明，然後我們就去裝忙了。當然她老公還是追著我們問，只是在搞清楚他們的感情生活之前我們不敢太多話，以免言多有失。
      後來病人比較清醒了，她老公不知何時已經消失，旁邊陪著有說有笑的是另一位男性，應該是這個胚胎的真正老爸吧！看起來是有當爸的喜悅啦！只能說有時候醫學一眼就能診斷，但是沒想到真實社會上這麼多彎彎繞繞，要講病情前還是要先停看聽一下！

醫療的戰術與戰略

     孫子兵法始計篇有云：「道、天、地、將、法。」論語有言：「子所慎，齋、戰、疾。」蓋皆臨生死之地，故戰與疾同重也。道、天與地者，戰爭之戰略層面也。將與法者，戰爭之戰術層面也。病人之社經地位、家人支持、年齡、心理況態，醫療之戰略層面也。疾病之位置、種類、分期、嚴重程度，醫療之戰術層面也。至於抽血報告、影像資料則有的偏向戰略有的偏向戰術層面。若是戰略、戰術層面的分析皆不利，則此人必敗無疑，無庸再論，但若戰術層面分析此疾是可治癒的，只是戰略層面存在重大不利因素，此時是戰是和就有很多討論空間了。
      以前在地區醫院打工時，月初交班一個嚴重中風的六十初頭男性病人。基本上臥床，用鼻胃管餵食，意識也不是太好，大概就天天眼睛瞪著天花板沒什麼反應。據說獨居，沒有家人，也沒有錢，目前是社工支付醫藥費，並且代做一切醫療決定。接手後一看白蛋白只有二點多，營養很差，再加上一個缺鐵性貧血。手癢做了缺鐵性貧血相關檢查，竟然找到了一個大腸腫瘤。電腦斷層切出來，期別也還能開刀解決，於是照會外科，外科說要開，知會社工，當然也同意。轉過去外科的前一天我有問主治醫師，這個病人確定要開嗎？我感覺這個病人開下去恐怕不太妙，主治醫師是個好人，聽到這個問題有點生氣，他覺得這個問題不是問題，可以治癒的癌症哪有不開的道理。我心裡是想，可不可以開個繞道，大便不要塞住就好，給這個病人一個死亡的理由，不然這樣活下去，也是很慘說。
      一個月後我送病人去加護時又看到這個病人（他當然是開傳統大傷口的刀式，畢竟社工不可能花自費醫材去開腹腔鏡），發現他傷口經過一個多月完全沒有癒合，被改用retention suture縫合，也就是縫線穿過塑膠軟管來縫合以加強力道。他超低的白蛋白，也是傷口難以癒合的原因之一，不過社工也不可能花錢讓他自費打白蛋白，打一次四千元起跳，也不知要打幾次才見效。又過了一個月，我值班換藥又看到這個病人，這時開刀傷口的縫線都移除了，不是因為傷口長起來而是因為傷口感染，換藥時紗布打開只看到肚子開口笑露出腸子，傷口也完全沒有變小。病人不知道知不知道自己的慘況，只看到他的眼睛還是呆呆看著天花板。癌症是治好了，只是好像沒有比較好，看起來肚子是永遠關不上了。後來就不知道病人怎麼了，我猜大概就死於傷口感染，敗血性休克吧！
      所以雖然戰術上可以攻克疾病，但是戰略上若是資源不足，也是會發生戰術成功，但是戰略失敗的事，就如同二戰日軍空襲珍珠港一樣。我們醫師雖然只是一個技術官僚，有時還是要有大戰略的格局，避免在戰略情勢不利時，讓病人接受未必有好處的治療，有時候選擇治療很簡單，但選擇不治療則需要更多的思考！

胖老爹的止痛藥

      這也是個發生在地區醫院的故事，某天早上急診開了一床說是氣喘發作的八十幾歲男姓病人，急診說吸了氣管擴張劑之後喘有改善，要轉普通病房住院。
      我過去病房看他的時候，就看到一個胖老爹坐在床上，還有點小喘，他講話有點東拉西扯，主要是抱怨手痛，最近有吃診所開的止痛藥，藥還放在手上掛的塑膠袋裡，邊講還邊揮舞手中的塑膠袋，然後說手還是很痛，所以從急診上來的過程中，他自己又吃了一顆。而在問診的過程中病人愈來愈喘，我叫了氣管擴張劑給他吸，剛好主治醫師也來了，一看之下判斷病人要緊急插管，叫我去聯絡加護病房，立馬推下去插管。
      我後來回想，病人氣喘應該是藥物過敏導致，他的止痛藥是NSAID類的，是有這種可能。只是以台灣人的吃藥習慣，不可能到八十幾歲沒有吃過NSAID的藥物，可是病史上病人本人或家屬之前都沒有觀察到藥物過敏的經驗，這個就比較奇怪了。也有可能是只對這次開的NSAID藥物過敏，所以本來有好轉的病情，在又吃一顆藥物之後急轉直下。但是急診的控管實在太鬆散，在轉上來的過程中像是開天窗。入院後未經醫師許可怎麼可以私下服用藥物，如果病人自己沒有講，就很難得出藥物過敏的推論了。
      後來病人的病程也符合藥物過敏的變化，治療之後很快就拔管轉回來了，只不過被插了幾天管，初回病房時我看他嘴巴還開開的，很認真在盯股票開盤，大概在加護病房幾天沒看盤了要補一下進度。只要不要讓他再吃止痛藥，幾天後就可以出院了。

取錯老婆的病人

     話說在當完醫官之後，進入台大當住院醫師之前，有一段在地區醫院打工的經歷。小醫院的人力資源不比台大，過程中也就發生許多神奇的事情。
      有一次值夜班才剛交完班，護士就打來說某床病人很喘，我問說這床不是交班才說穩定，明天要出院，怎麼會突然喘起來，護士也說不上什麼理由來。這是一個初次中風，半身不遂，需要用鼻胃管餵食的男姓病人。後來我才知道這床的家屬，也就是病人老婆，住院期間不太來看病人，出院遇到一些困難，直到出院前一天的下午，也就是剛剛才來醫院學管灌餵食，然後已經回家了。
      我到病床邊時，發現病人真的很喘，正在思考各種突然喘起來的原因時，病人突然從口鼻溢出許多牛奶，從鼻胃管引流完之後，護士又來報告有大量鮮血從鼻胃管流出。這時答案就很明顯了，這是個吸入性肺炎，合併上消化道出血的case，馬上發病危通知，下加護病房插管，也算是遂了病人太太，不想他出院的願望。
       後來追查，發現病人老婆在護士教完管灌餵食之後，短時間把床邊四、五罐牛奶灌進去之後就拍拍屁股回家了，結果病人差點沒被牛奶淹死。一個多月後這個病人才從加護病房轉回來，看起來瘦了一大圈，呼吸音聽起來還是痰多的嚇人，只是時間過去太久，忘記他有沒有被氣切了。只能說好老婆帶你上天堂，壞老婆帶你下加護病房。我看他老婆如果沒有換的話，大概出院後的日子也是很淒慘吧！ 

醫院評鑑為何要造假

      回想健保開始到現在，連跨下的機車都從二行程進到四行程了，汽車更電子化到二十年前無法想象的地步。醫療也是一樣，從以病史和理學檢查為主到以大量電子儀器設備輔助的時代。雖然大家會生的病還是差不多，但是從診斷到治療所花的錢倒是差很多…，而診斷精確度和療效，大概就70分進步到85分吧！當年在當見習醫師的時候，教授講急性盲腸炎還是以病史和理學檢查為主，加抽血佐証而已，六年之後，當我住院醫師快結束的時候，急性盲腸炎已經變成動不動要切斷層掃描來診斷了，診斷率大概就是從七成拉到九成多吧！民眾不能接受二成多的錯誤率所以診斷成本就要多花幾千塊。不過想想也沒錯，如果去租車行，一樣的租金可以租很陽春的車跟配導航、死角輔助加360度環車顯影的車，笨蛋才會只租陽春車吧！

      所以醫療，也就從二十年前，倚靠醫者判斷為主的陽春車，進化到倚靠大量檢查手段為主的現代電子化車了。當然車的本質還是這樣，只是價錢就差很多了…。不過健保局是不管這麼多，每年的預算就這麼多，不夠花的就稀釋點值就好了，不然就核刪解決。這有點像加92油的車已經換成加98油的車了，你還是繼續給他加92，更慘的是常常是加80%的92及20%的水…呵呵呵！當然有人會問，這樣子醫療品質可以嗎？所以偉大的政府就推出醫院評鑑，目的是證明吃98的引擎改吃80%的92加20%的水，不但不傷引擎，還愈跑愈好，年年有進步。只有能證明以上命題正確的醫院可以繼續吃92汽油，解不出証明的醫院明年請改吃柴油…呵呵呵！所以醫院評鑑，本來就要加外掛才會過啊！如果不造假也能得証，下次諾貝爾獎得主就是你！所以台灣健保，舉世無雙，因為沒人敢學。試問隔壁老王來跟你推薦他的新發現，吃98的車改吃92加水，他自己實驗証明比加98性能還好，又省油，節能減碳，你敢試嗎？呵呵呵…要試也要拿別人的車試…