醫療的戰術與戰略

     孫子兵法始計篇有云：「道、天、地、將、法。」論語有言：「子所慎，齋、戰、疾。」蓋皆臨生死之地，故戰與疾同重也。道、天與地者，戰爭之戰略層面也。將與法者，戰爭之戰術層面也。病人之社經地位、家人支持、年齡、心理況態，醫療之戰略層面也。疾病之位置、種類、分期、嚴重程度，醫療之戰術層面也。至於抽血報告、影像資料則有的偏向戰略有的偏向戰術層面。若是戰略、戰術層面的分析皆不利，則此人必敗無疑，無庸再論，但若戰術層面分析此疾是可治癒的，只是戰略層面存在重大不利因素，此時是戰是和就有很多討論空間了。
      以前在地區醫院打工時，月初交班一個嚴重中風的六十初頭男性病人。基本上臥床，用鼻胃管餵食，意識也不是太好，大概就天天眼睛瞪著天花板沒什麼反應。據說獨居，沒有家人，也沒有錢，目前是社工支付醫藥費，並且代做一切醫療決定。接手後一看白蛋白只有二點多，營養很差，再加上一個缺鐵性貧血。手癢做了缺鐵性貧血相關檢查，竟然找到了一個大腸腫瘤。電腦斷層切出來，期別也還能開刀解決，於是照會外科，外科說要開，知會社工，當然也同意。轉過去外科的前一天我有問主治醫師，這個病人確定要開嗎？我感覺這個病人開下去恐怕不太妙，主治醫師是個好人，聽到這個問題有點生氣，他覺得這個問題不是問題，可以治癒的癌症哪有不開的道理。我心裡是想，可不可以開個繞道，大便不要塞住就好，給這個病人一個死亡的理由，不然這樣活下去，也是很慘說。
      一個月後我送病人去加護時又看到這個病人（他當然是開傳統大傷口的刀式，畢竟社工不可能花自費醫材去開腹腔鏡），發現他傷口經過一個多月完全沒有癒合，被改用retention suture縫合，也就是縫線穿過塑膠軟管來縫合以加強力道。他超低的白蛋白，也是傷口難以癒合的原因之一，不過社工也不可能花錢讓他自費打白蛋白，打一次四千元起跳，也不知要打幾次才見效。又過了一個月，我值班換藥又看到這個病人，這時開刀傷口的縫線都移除了，不是因為傷口長起來而是因為傷口感染，換藥時紗布打開只看到肚子開口笑露出腸子，傷口也完全沒有變小。病人不知道知不知道自己的慘況，只看到他的眼睛還是呆呆看著天花板。癌症是治好了，只是好像沒有比較好，看起來肚子是永遠關不上了。後來就不知道病人怎麼了，我猜大概就死於傷口感染，敗血性休克吧！
      所以雖然戰術上可以攻克疾病，但是戰略上若是資源不足，也是會發生戰術成功，但是戰略失敗的事，就如同二戰日軍空襲珍珠港一樣。我們醫師雖然只是一個技術官僚，有時還是要有大戰略的格局，避免在戰略情勢不利時，讓病人接受未必有好處的治療，有時候選擇治療很簡單，但選擇不治療則需要更多的思考！