醫療的戰術與戰略

     孫子兵法始計篇有云：「道、天、地、將、法。」論語有言：「子所慎，齋、戰、疾。」蓋皆臨生死之地，故戰與疾同重也。道、天與地者，戰爭之戰略層面也。將與法者，戰爭之戰術層面也。病人之社經地位、家人支持、年齡、心理況態，醫療之戰略層面也。疾病之位置、種類、分期、嚴重程度，醫療之戰術層面也。至於抽血報告、影像資料則有的偏向戰略有的偏向戰術層面。若是戰略、戰術層面的分析皆不利，則此人必敗無疑，無庸再論，但若戰術層面分析此疾是可治癒的，只是戰略層面存在重大不利因素，此時是戰是和就有很多討論空間了。
      以前在地區醫院打工時，月初交班一個嚴重中風的六十初頭男性病人。基本上臥床，用鼻胃管餵食，意識也不是太好，大概就天天眼睛瞪著天花板沒什麼反應。據說獨居，沒有家人，也沒有錢，目前是社工支付醫藥費，並且代做一切醫療決定。接手後一看白蛋白只有二點多，營養很差，再加上一個缺鐵性貧血。手癢做了缺鐵性貧血相關檢查，竟然找到了一個大腸腫瘤。電腦斷層切出來，期別也還能開刀解決，於是照會外科，外科說要開，知會社工，當然也同意。轉過去外科的前一天我有問主治醫師，這個病人確定要開嗎？我感覺這個病人開下去恐怕不太妙，主治醫師是個好人，聽到這個問題有點生氣，他覺得這個問題不是問題，可以治癒的癌症哪有不開的道理。我心裡是想，可不可以開個繞道，大便不要塞住就好，給這個病人一個死亡的理由，不然這樣活下去，也是很慘說。
      一個月後我送病人去加護時又看到這個病人（他當然是開傳統大傷口的刀式，畢竟社工不可能花自費醫材去開腹腔鏡），發現他傷口經過一個多月完全沒有癒合，被改用retention suture縫合，也就是縫線穿過塑膠軟管來縫合以加強力道。他超低的白蛋白，也是傷口難以癒合的原因之一，不過社工也不可能花錢讓他自費打白蛋白，打一次四千元起跳，也不知要打幾次才見效。又過了一個月，我值班換藥又看到這個病人，這時開刀傷口的縫線都移除了，不是因為傷口長起來而是因為傷口感染，換藥時紗布打開只看到肚子開口笑露出腸子，傷口也完全沒有變小。病人不知道知不知道自己的慘況，只看到他的眼睛還是呆呆看著天花板。癌症是治好了，只是好像沒有比較好，看起來肚子是永遠關不上了。後來就不知道病人怎麼了，我猜大概就死於傷口感染，敗血性休克吧！
      所以雖然戰術上可以攻克疾病，但是戰略上若是資源不足，也是會發生戰術成功，但是戰略失敗的事，就如同二戰日軍空襲珍珠港一樣。我們醫師雖然只是一個技術官僚，有時還是要有大戰略的格局，避免在戰略情勢不利時，讓病人接受未必有好處的治療，有時候選擇治療很簡單，但選擇不治療則需要更多的思考！

胖老爹的止痛藥

      這也是個發生在地區醫院的故事，某天早上急診開了一床說是氣喘發作的八十幾歲男姓病人，急診說吸了氣管擴張劑之後喘有改善，要轉普通病房住院。
      我過去病房看他的時候，就看到一個胖老爹坐在床上，還有點小喘，他講話有點東拉西扯，主要是抱怨手痛，最近有吃診所開的止痛藥，藥還放在手上掛的塑膠袋裡，邊講還邊揮舞手中的塑膠袋，然後說手還是很痛，所以從急診上來的過程中，他自己又吃了一顆。而在問診的過程中病人愈來愈喘，我叫了氣管擴張劑給他吸，剛好主治醫師也來了，一看之下判斷病人要緊急插管，叫我去聯絡加護病房，立馬推下去插管。
      我後來回想，病人氣喘應該是藥物過敏導致，他的止痛藥是NSAID類的，是有這種可能。只是以台灣人的吃藥習慣，不可能到八十幾歲沒有吃過NSAID的藥物，可是病史上病人本人或家屬之前都沒有觀察到藥物過敏的經驗，這個就比較奇怪了。也有可能是只對這次開的NSAID藥物過敏，所以本來有好轉的病情，在又吃一顆藥物之後急轉直下。但是急診的控管實在太鬆散，在轉上來的過程中像是開天窗。入院後未經醫師許可怎麼可以私下服用藥物，如果病人自己沒有講，就很難得出藥物過敏的推論了。
      後來病人的病程也符合藥物過敏的變化，治療之後很快就拔管轉回來了，只不過被插了幾天管，初回病房時我看他嘴巴還開開的，很認真在盯股票開盤，大概在加護病房幾天沒看盤了要補一下進度。只要不要讓他再吃止痛藥，幾天後就可以出院了。

取錯老婆的病人

     話說在當完醫官之後，進入台大當住院醫師之前，有一段在地區醫院打工的經歷。小醫院的人力資源不比台大，過程中也就發生許多神奇的事情。
      有一次值夜班才剛交完班，護士就打來說某床病人很喘，我問說這床不是交班才說穩定，明天要出院，怎麼會突然喘起來，護士也說不上什麼理由來。這是一個初次中風，半身不遂，需要用鼻胃管餵食的男姓病人。後來我才知道這床的家屬，也就是病人老婆，住院期間不太來看病人，出院遇到一些困難，直到出院前一天的下午，也就是剛剛才來醫院學管灌餵食，然後已經回家了。
      我到病床邊時，發現病人真的很喘，正在思考各種突然喘起來的原因時，病人突然從口鼻溢出許多牛奶，從鼻胃管引流完之後，護士又來報告有大量鮮血從鼻胃管流出。這時答案就很明顯了，這是個吸入性肺炎，合併上消化道出血的case，馬上發病危通知，下加護病房插管，也算是遂了病人太太，不想他出院的願望。
       後來追查，發現病人老婆在護士教完管灌餵食之後，短時間把床邊四、五罐牛奶灌進去之後就拍拍屁股回家了，結果病人差點沒被牛奶淹死。一個多月後這個病人才從加護病房轉回來，看起來瘦了一大圈，呼吸音聽起來還是痰多的嚇人，只是時間過去太久，忘記他有沒有被氣切了。只能說好老婆帶你上天堂，壞老婆帶你下加護病房。我看他老婆如果沒有換的話，大概出院後的日子也是很淒慘吧！ 

醫院評鑑為何要造假

      回想健保開始到現在，連跨下的機車都從二行程進到四行程了，汽車更電子化到二十年前無法想象的地步。醫療也是一樣，從以病史和理學檢查為主到以大量電子儀器設備輔助的時代。雖然大家會生的病還是差不多，但是從診斷到治療所花的錢倒是差很多…，而診斷精確度和療效，大概就70分進步到85分吧！當年在當見習醫師的時候，教授講急性盲腸炎還是以病史和理學檢查為主，加抽血佐証而已，六年之後，當我住院醫師快結束的時候，急性盲腸炎已經變成動不動要切斷層掃描來診斷了，診斷率大概就是從七成拉到九成多吧！民眾不能接受二成多的錯誤率所以診斷成本就要多花幾千塊。不過想想也沒錯，如果去租車行，一樣的租金可以租很陽春的車跟配導航、死角輔助加360度環車顯影的車，笨蛋才會只租陽春車吧！

      所以醫療，也就從二十年前，倚靠醫者判斷為主的陽春車，進化到倚靠大量檢查手段為主的現代電子化車了。當然車的本質還是這樣，只是價錢就差很多了…。不過健保局是不管這麼多，每年的預算就這麼多，不夠花的就稀釋點值就好了，不然就核刪解決。這有點像加92油的車已經換成加98油的車了，你還是繼續給他加92，更慘的是常常是加80%的92及20%的水…呵呵呵！當然有人會問，這樣子醫療品質可以嗎？所以偉大的政府就推出醫院評鑑，目的是證明吃98的引擎改吃80%的92加20%的水，不但不傷引擎，還愈跑愈好，年年有進步。只有能證明以上命題正確的醫院可以繼續吃92汽油，解不出証明的醫院明年請改吃柴油…呵呵呵！所以醫院評鑑，本來就要加外掛才會過啊！如果不造假也能得証，下次諾貝爾獎得主就是你！所以台灣健保，舉世無雙，因為沒人敢學。試問隔壁老王來跟你推薦他的新發現，吃98的車改吃92加水，他自己實驗証明比加98性能還好，又省油，節能減碳，你敢試嗎？呵呵呵…要試也要拿別人的車試…

書藝與武藝: 磨墨篇

      李仲軒老先生嘗云：中國的好東西都在書法裡。在書中亦常以書法的道理比喻拳術，而許多書法家也常以太極比喻書法。只是純萃的書家或者沒有真正花心思在武術上，講來講去也是引述王宗岳太極拳論，很難深入其中。剛好個人兩方面都有興趣，也有實地操作，雖然均非什麼高手名家，但是總有些心得體會可以聊聊。
      寫字第一個問題就是要磨墨還是倒墨汁就好，從武術的觀點，要以磨墨當第一課。磨墨之時可以正身，反正也不用看字帖、壓紙張。先趁磨墨把正身做好，頭要頂勁，肩要掛，胛要插落，然後磨墨。
      再來是體會磨墨的力量，這個力量從裡面到外面，是如何的運行，中間有無卡住要放鬆的地方，是用手磨還是用身磨，還是身手合一的磨，這個都可以在磨墨的時間來找問題，找答案，或者至少可以熱身，先把力量路線轉熟轉順。如果不磨墨，直接寫字，因為要解決的問題太多了，反而不容易把這個很基礎的問題解決。
      其實這個磨墨我也摸了很久，一開始亂磨，磨很快，想說要快點磨好，畢竟寫字才是正事，誰想花心思磨墨，這時候是純用手磨。後來看到鄧散木先生在其篆科學書中引述說：研墨如病。又說：磨墨如病夫。想說這個病夫如何磨呢？才改用慢磨，發現這樣才能用身體去磨，或是身手同步去磨。然後才能像鶴拳搖肢一樣去感覺墨條和硯台之間的力量，能否在轉出與轉入之間維持一致。如果是慢慢磨，又有時時觀照硯台與墨條而沒有空轉的話，個人覺得慢磨三下約等於快磨五下。
      話說這個磨墨和搖肢，在動作上是一模一樣，但是在磨墨時難免想說要快點磨好，會去加壓在硯台上，然後肩上濁力就會跑出來，其實我覺得理想上是肩放鬆，用整隻手臂掛在墨條上就夠重了，這樣比較不會有僵直的濁力出來，這個我還要再努力。
      這個墨磨好了，身手也調一致了，寫字就照這個樣子去寫了。磨墨之於書法就好比蹲馬鬆節與大鵬展翅二式之於鶴拳，縱鶴起手式也是在練這個身手合一，不過武術上大家比較常講的是腰馬合一。但是腰馬，人人都是合一的啊！本來就連在一起嘛！問題是在手與腰馬不合一，所以力量不整。
      磨墨，也是一個練習腰馬合一的方法。

身為職業小說家-心得

身為職業小說家：村上春樹
      雖然除了這一本之外，目前還沒有看過村上的其它作品，但這不妨礙我認知村上是一位偉大的小說家。
      就像偉大畫家的畫論一樣，大小說家的自述心路歷程也是很有參考價值的，即使我們不是小說家，但還是可以參考其內在的動力是如何推動其生命走到目前的高度的。
      各行各業成功人士很多但很難得有成功的文字工作者，用他最熟悉的文字工具，花大篇幅和我們探討人生。文章很順一下就看完了，但是衍生的思考就每個人各有不同了。

論換勁

      習拳之初，各門各派功法不同，但總是會經過一個過程叫換勁，所謂換下拙力長出長出真勁。但這實際上是怎樣的一個過程呢？我覺得換勁有點像把錢從身上口袋、抽屜零零散散的錢整合到戶頭裡的過程。
      其實人先天出生，原本力量是藏在核心，所以嬰兒一出生，醫師只撐住腹部，讓頭面地而四肢懸空，正常的嬰兒是可以維持住身體平行於地面的，這是核心的力量。但是隨著後天生活，力量愈來愈往四肢去，就像銀行戶頭的錢，慢慢跑到口袋去，畢竟生活應用上比較方便，而戶頭漸漸就空了。但是武術是生死之間的事，要一瞬間動用出全身之力，就像買房，一下子就要動用幾百幾千萬，如果錢不在戶頭而在口袋或抽屜之中，買點日常用品吃吃喝是很方便，但是要買房買車，就使不上力了。
      所以換勁就是要把四肢浮表之力，返本收入核心之中，之後一動一靜，皆由核心出，方能符合武術上之大用。至於如何達到這個目標，各門各派都有自己的方法，大哉問！…就不在本文之列了。只是有許多人聽過前輩要人練拳不用力，這話也沒有錯，但是若誤解成全身鬆垮垮軟趴趴就大錯了。這就好像把口袋和銀行的錢都丟掉，雖然無努氣之病，但也不可能像前輩有打人如掛畫的大機大用了。
      後天的濁力如同世辯智聰，練回核心轉似先天智慧，全身鬆垮有如落入頑空，換勁就是由後天的發力方式轉回先天。我覺得這個理上要先通，事上才做得到，否則理上不通，各派功夫都很難通。以上是一點心得與思考！